| お名前 （全角）： |
| |
|
例 ⇒ 養麗 理恵子 |
| フリガナ （カタカナ全角）： |
| |
|
例 ⇒ ヨウレイリエコ |
|
※半角はエラーになります |
| ご自宅電話番号 （半角数字）： |
| |
|
お電話番号が不明ですとお届けできない場合があります。 |
| ご自宅郵便番号 （半角数字）： |
| |
|
|
| ご自宅住所 （全角）： |
| 1. |
|
| 2. |
|
| 3. |
| ２０文字以内でお願いします。 |
例）6丁目-1メゾンデパレスヨウレイ201号室 |
|
| 生年月日・年齢 （半角英数西暦） |
|
|
| お使いのＥメールアドレス： |
| |
発送の際、ご連絡いたします。記入ミスのなきようお願いします。 |
| |
|
 |
お時間ございましたら
アンケートにご協力ください |
|
■養麗健茶サンプルご応募いただいた理由はなんですか？
便秘 ダイエット 健康維持 お茶が好きだから 未回答
■「お通じ」でお悩みですか？
便秘で悩んでます いいえ 未回答
■ダイエットされてますか?
ダイエットしてます いいえ 未回答
■どちらでお知りになりましたか？
■ご意見・ご感想などなんでもご記入ください。
●当社からプレゼント情報・お得情報等お送りしてもよろしいですか？(無料）
はい、送ってください いいえ結構です
|
